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- Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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--- Bestellt am (*) / erhalten am (*) 

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--- Name des/der Verbraucher(s) 

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--- Anschrift des/der Verbraucher(s) 

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--- Unterschrift des / der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) 

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--- Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.